駅弁医学生の戯言

こないだ、臓器移植法改正案のA案が通りましたね。
それによると、大きな点は三つでしょうか。
- 脳死を人の死とする
- 本人の遺志がない場合、家族の承諾で臓器提供を可能にする
- 子供の移植に道を開いた

さて、まず思うのは、
脳死と臓器移植は別のものとして語られるべきである。
ということです。
臓器移植したいがために、脳死なんて言う概念を後からひっつけたような議論ですよね、日本って。
今回、最も緩いA案が通ったのも、WHOが、
臓器は国ごとに自給自足すべき、みたいなことを言ったのが大きいでしょう。
海外で移植出来ない→日本でやるしかない→脳死は人の死！
残念な流れです。
。。。
脳死は人の死としたところで世間一般のコンセンサスが得られるか、もしくは形成されるか
↓
脳死体から臓器を取り出しても良いかの議論
って流れるのが妥当だと思うのです。俺はね。

移植の進んでいるかの国では、脳が動かなくなればもうその人は天に召されたと考えます。
そして、亡骸にはもうその人はおらず、死体そのものは天からの恵み。。。と考えるとか。
なので、臓器を摘出することを"harvesting"って言います。
harvestって直訳すると"収穫する"ですよね。

さて、日本ではどうでしょう？
脈が触れなくなるまで、体が冷たくなるまで、みていてあげたい。。。
という文化ではないですか？
自分の親が脳死だと言われた時を考えて下さい。
体はまだ温かく、脈もあります。ただ、意識はないです。
そこで、死んだと言われて納得できますか？
更に、亡骸も、その人の一部と考え、傷なんかつけたくないと思う人が多いのが日本でしょう。
親の体から臓器取り出していい？
って医者にいわれていいよっていえますかね？
。。。俺はよう言わんです。

さらに、脳死を人の死として定義してしまうと、脳死と診断されたところで保険が切られる方向に議論が進むのではないかと。
終末期医療はどうしても金がかかりますから。
医療費が高い（実際、世界的にみるとそんなことはありませんが）と言われる昨今、ターゲットにされてもおかしくはない気がします。
お金がないと、最後まで看取ることも出来なくなりそうですね。
まぁ、この点に関しては、脳死になってしまったら延命はいらないという人にはよいかもですが。
呼吸器外しても医者が罪に問われることはなくなりそうですし。。。



さて、続いて本人の遺志について考えます。
現行法では、移植の遺志があることが、ドナーになる要件です。
しかし、新法では、移植はいやだという遺志が"ない"ことが条件になります。
さて、"〜がない"を証明する方法を考えてみましょう。

高校数学のように、AとnotAで全ての事象を表すことのできる世界であれば、
Aであるを仮定し、矛盾が生じれば、自動的にnotAになります。

しかし、現実世界においては、全てを２値論理で語るわけにはいきません。
次の問題を考えて下さい。
"あなたが俺（Kris.Sです）に借金がないことを、証明して下さい"
そんなやり取りは今までなかった、というのは全く証拠にはなりません。
面識がない？お金を借りたことがない？
それを明確に示せる証拠がありますか？？
不可能でしょう？
借金がある、なら、約束手形でもみせりゃ明確な証拠になるんですがね。
一般に"〜がない"は示すのが難しく、悪魔の証明と呼ばれています。

ですから、生前の移植に関する意思を残しておく機関というのが必要だと思うのです。
しかも、全国民が必ず知っていて、アクセスできる機関でないといけないです。免許とセットとか。
どこにあるんだか分らん意思表示カードなんて役に立たないでしょう。

意思表示カードなどが脳死を判断できる間に出てこなかったために移植に至らなかったという事例はよくあるそうで、意思の表示の話は現行法でも問題です。
しかしながら、現行法ではドナーになりたいと思う人しかドナーになり得ない部分が違いです。

ドナーになることに対して推定肯定ということでよいのでしょうか？日本で。
それは無理だと思います。。。でも、そゆふうに決めちゃったんですね。



さて、そのうちに、遺志とは何かについてもちょっと考えてみます。

レーダー探知機、最近買ったんですよ。

なんか、そろそろネズミ捕りにかかるような気がしたのがこの春で、
それからというもの、ずっと店で眺めていたのでした。

で、特価品になっていて衝動買い。

夜に買ってきたのだけれども、どうしてもその夜につけてしまいたくて、虫にたかられながらの作業。

何故かは分からないんだけど、車に乗ってからというもの、
ネズミ捕りなんか気を付けていればかからない
という変な自信があって。
でも、ほかの人が捕まっているのを見たわけでもないんだけど、なんだかその自信が春先消えちゃったんです。
なんででしょうね。

実際、つけて数日後に
"ステルスです！ステルスです！"
ってめっちゃ教えてくれて、ほんとにその先にビームサーベルもったおっちゃんたってて。
もうペイしましたよ(笑

今まで運が良かっただけなんですかね。

雑誌の取材受けちゃいましたよ。
まぁそんな有名な雑誌ではなく。。。というか無名雑誌ですが(笑
カメラマンの要求が厳しかった(笑
めったにできないことなので、こんなもんかーと楽しめました。


最近はと言えば、研究室掛け持ちしたり、バイトしたり、授業は行かなかったりと割と忙しいです。

医師の計画配置なんて議論が最近聞かれますが。
なんでも、地域ごとに専門に養成数を決めて適正配置するとかなんとか。
医師の自由に任せといちゃいけないんだって。専攻とか。
諸外国では計画配置行ってるんだって。


寝ぼけた議論はいい加減にしてほしい。
役人の机上の空論も、役人のポチからなる御用会議ももうたくさん。
まして、ゴミウリの意見なんて聞いてられん。
だいたい、今の状態で数だけをいじったら、相対的には充足してる方だがしかし足りてない都市部まで完全にいかれて全国共倒れになりかねんと思う。

確かに、アメリカでは専門医的の養成数はある程度決まっている。
でも、それで適正配置されるのはそこに競争原理が働くから。。。です。
外科とかは完全にハイリスクハイリターンで、医療訴訟は多いがそれ以上の見返りがある。
例えば、年収億越えとか。
それぞれの専攻に魅力があってこそ、適正配置は可能になる。はずです。

さて、今の日本はどうか。
産科、外科。。。が減っているのはリスクと仕事量にベネフィットが見合ってないから。
要は魅力がないんです。
敬遠されてる所に強制的に人を送り込むんですか？
研修場所にしてもそう。
ちゃんと医者がいないところは、指導してくれる人もいないってことなんです。
自分のスキルを伸ばしたくて、伸ばせない環境に行く人いますか？
仕方なくここ。。。って来た人に診てもらいたいですかね？

いいたいのは、希望にあぶれたと思ってしまう人間が日本では多くなる過ぎるってことです。
医者が各地各診療科にばらけるには、個々の希望がそれぞればらける必要がありますが。。。
今の状態では、その余地がないわけです。
だから特定の科が少なくなったりする。
これは医師の問題ではなく、受け入れ面の問題です。

まずは、ちゃんと医療に対価を払いましょう。
世界で１番の医療（WHOによる）を先進国最低クラスの医療費で実現する日本を視察にきたアメリカのお偉いさんは、こんなに働けるか！参考にもならん。。。と帰って行かれました。
当直は寝てるだけだから、労働時間に含めない。。。なんて言って時間外手当ちゃんとつけない。
寝てるだけだと思ったら近所の病院行ってみろ。
まず金がないと対策もへったくれもない。

医師増員せんと。。。とか言ってるけど、手っ取り早いのはコメディカルの大増員だろ。
患者の権利意識の肥大とともに増えた書類仕事を片付けるために、医師1,2人ごとに1人メディカルクラークつけるとか。
医者の仕事は最後サインするだけ、電カルも口頭で言ったことを全部入力してもらえるようにすればいい。
アメリカでは一般的な、患者搬送係とか。。。これには教育いらんし。
医師が本来の仕事に打ち込める環境は魅力的にうつりますよ、きっと。

でも、そんなことする金は病院にはありませんからねぇ。。。
ただでさえ赤字なのに。

いらん仕事をカットしくれれば相対的に医師の必要人数は下がる。
不足感解消には至らないかもしれないが。
それでも、今よりは充足される地域が増えるでしょう。
そこから、地域ごと、診療科ごと魅力あるプログラムを作って人を集めること。

無理やり"行かせる"から、自発的に"来てもらう"という視点で議論できないんですかねぇ。。。

産科、小児科、外科は医学生レベルではなりたいという人たくさんいるんです。
そんな彼らに魅力ある職場を提供できれば、行ってくれると思うんですよ。
何が魅力かって？
ちゃんと休みが取れること、まともな報酬、指導医・研修プログラムの充実
このへんですよ。


余談ですが、外国でも医師不足とか偏在は言われているんですよ。


以下、ある産婦人科医のひとりごと様より新聞記事の引用。

トンフルって言うらしいですね。
豚インフルエンザ(笑

なんか、新型というところに過剰反応しているようですが、
新型≠強毒型
です。
ただ、新型とは文字通り新しい顔したウイルスによるインフルエンザなので、世界の誰も抗体をお持ちでない→人から人へ感染しやすい
ってだけのことです。

そして、弱毒型と強毒型の違い。
弱毒型は、呼吸器・腸管にしかウイルスが感染しません。
強毒型は、全身の細胞に感染します。
ってことです。
弱毒でもあんなに苦しいインフルエンザが全身感染起こしたら大変でしょう？
事実、致死率は63%とかになります。(HumanH5N1 2008/5/28まで)
（何で弱毒型が関節痛とか起こすのか？ってのは今は置いといて下さい(笑　）

今回のトンフルは新型ではありますが、どうやら弱毒型です。
政府は強毒型を想定して、
水際対策→すり抜けた者への発熱外来
の２段構えで臨もうとしてたようです。
今回はその予行練習的な感じでしょうか。
水際対策（検疫強化）はWHOなどでは意味がないとされ、欧州では行われていません。
しかし、島国の日本では船と航空機さえ押さえれば上陸を防げるので、検疫はある程度効果があるのかも知れません。
ただ、本気でやるにはお金も人も必要です。
アメリカではオバマさんが対策として真っ先に15億ドルの予算を議会に通しました。
さて、この国はというと。。。どっからお金来てるんでしょうね？？？www
本来、水際対策ってのは海外から来た人全員を１０日程留め置いてしまうべきなんです。
インフルエンザの潜伏期って長くて７日ですからね。
本気でやるならそうあるべきですが、さて、ほんとにそれをやるのかってのは別問題ですね。
むしろ、今回のは、政府が
"こんなに一生懸命対策してるんです！！！！"
ってゆー国民へのポーズにしか思えません。
弱毒だと見切った上かは知らんが、ほんの一部をちょちょっとつまみ食いしてやってるふりしてるだけでしょう。
でも、今回はそれまでは厚労省の机上の空論が実際に実行されたという意味では大きかったかと。
しっかり検証していつか来る強毒型に備えてほしいものです。


続きにはもうチョイ詳しいインフルエンザの解説と、強毒型ができる仕組みをば。